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Mein Arzt MVZ Eiterfeld Bahnhofstraße 1 · 36132 Eiterfeld
Telefon 06672 3660 10 · hausarztzentrum-eiterfeld.de

Entbindung von der Schweigepflicht

damit wir Ihre Unterlagen bei der bisherigen Praxis anfordern dürfen

Patientin / Patient

Name, Vorname

Geburtsdatum

Anschrift

Ich entbinde von der ärztlichen Schweigepflicht

Praxis, Klinik oder Ärztin bzw. Arzt, von denen wir Ihre Unterlagen anfordern sollen – mit Ort, gern auch Telefon oder Faxnummer

… gegenüber dem Mein Arzt MVZ Eiterfeld, Bahnhofstraße 1, 36132 Eiterfeld, und den dort tätigen Ärztinnen und Ärzten, damit meine Behandlung dort fortgeführt werden kann.

Welche Unterlagen dürfen übermittelt werden?

Arztbriefe Befunde Laborwerte EKG Bildgebung und CDs Operationsberichte Medikation Impfdaten die gesamte Krankengeschichte

Ausgenommen sind ausdrücklich (optional)

Umgekehrter Weg

Das Mein Arzt MVZ Eiterfeld darf Unterlagen an mitbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie an Krankenhäuser weitergeben, soweit das für meine Behandlung erforderlich ist.

Diese Erklärung ist freiwillig. Ich kann sie jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen – formlos, zum Beispiel telefonisch unter 06672 3660 10. Bereits erfolgte Übermittlungen bleiben davon unberührt. Die Erklärung gilt bis zum Widerruf. Rechtsgrundlage ist meine Einwilligung (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO, § 203 StGB). Hinweise zum Datenschutz unter hausarztzentrum-eiterfeld.de/datenschutz.

Ort und Datum

Unterschrift Patientin / Patient, bei Kindern der Sorgeberechtigten

Mein Arzt MVZ Eiterfeld · Bahnhofstraße 1 · 36132 Eiterfeld · Telefon 06672 3660 10