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Mein Arzt MVZ
Mein Arzt MVZ Eiterfeld Bahnhofstraße 1 · 36132 Eiterfeld
Telefon 06672 3660 10 · hausarztzentrum-eiterfeld.de

Anamnesebogen

für neue Patientinnen und Patienten · bitte vor dem ersten Termin ausfüllen und mitbringen

Nehmen Sie sich in Ruhe Zeit. Vieles lässt sich zu Hause leichter beantworten – mit dem Medikamentenschrank, dem Impfpass und alten Arztbriefen in Reichweite. Was Sie nicht wissen, lassen Sie frei; wir gehen es beim Termin gemeinsam durch.

Patientin / Patient

Name, Vorname
Geburtsdatum
Größe / Gewicht
Beruf (auch früher ausgeübt)
Bisherige Hausarztpraxis (Name, Ort)

Weshalb kommen Sie zu uns?

Vorerkrankungen

Weitere Erkrankungen, seit wann, behandelnde Fachärzte

Operationen und Krankenhausaufenthalte

Allergien und Unverträglichkeiten

Welche und wie äußert sich die Reaktion?
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Medikamente, die Sie regelmäßig einnehmen

Wenn Sie einen Medikationsplan haben, bringen Sie ihn gern mit – dann genügt hier ein Hinweis darauf.

MedikamentStärkemorgensmittagsabendszur Nacht

Impfungen

Lebensgewohnheiten

Rauchen – nie / früher / aktuell, wie viel
Alkohol – Häufigkeit und Menge
Bewegung und Sport
Ernährung – Besonderheiten

Erkrankungen in der Familie

Eltern, Geschwister, Kinder – etwa Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes, Krebs, psychische Erkrankungen

Nur für Patientinnen

Anzahl Schwangerschaften und Geburten, Besonderheiten

Versorgung und Vorsorge

Hilfsmittel (Brille, Hörgerät, Gehhilfe, CPAP …)
Die Angaben werden ausschließlich für Ihre Behandlung und Ihre Patientenakte verwendet (Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO). Hinweise zum Datenschutz finden Sie unter hausarztzentrum-eiterfeld.de/datenschutz.
Datum
Unterschrift Patientin / Patient, bei Kindern der Sorgeberechtigten
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